日期：2025-08-06 06:20:46
“过去，医保基金拨付周期要30个工作日，现在压缩到了24小时，真正实现‘当天结算、次日到账’。”近日，面对“预付金+即时结算”的政策“及时雨”，浙江省多家医院对医保基金即时结算改革试点成效连连称赞。
2025年，这场被列为国家医保局“高效办成一件事”任务的改革，正以超预期速度在全国铺开——截至5月，300个统筹地区已实现即时结算，覆盖36.18万家定点医药机构，累计拨付资金超387亿元。这场重塑医保支付生态的变革，如何通过制度创新与技术赋能破解医疗机构“垫资难”、患者“报销慢”、医保“监管弱”的三大困局？本文将解析改革路径与成效。
破局与推广：即时结算从试点到全国的演进逻辑
随着国家对医疗保障体系改革的不断深入，如何有效提升医保基金使用效率、优化医疗服务流程成为亟待解决的关键问题。通过一系列创新性的制度设计和技术应用，我国正逐步实现从传统结算模式向即时结算模式的转变，这一过程不仅涉及到顶层设计的突破，还需要在实践中不断探索和完善，最终实现标准化和规范化，确保改革措施能够在全国范围内顺利落地。
1.顶层设计阶段（2024.12-2025.1）：制度创新破冰
展开剩余85%全国医疗保障工作会议在2024年12月首次提出“集采药品耗材直接结算”的年度目标。2025年1月印发的《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》创新性构建了“双阶段目标+双轨机制”框架：一方面明确2025年覆盖80%统筹区、2026年全国普及的进度规划；另一方面首创预付机制与智能审核的融合模式，通过预拨30%周转金缓解医疗机构垫资压力，同步嵌入AI驱动的诊疗合规性实时监测系统。这种制度设计既保持医保基金安全红线，又为后续快速推广奠定标准化基础。
2.试点探索阶段（2025.1-6）：区域性样本多元实践
6省76市先行试验区呈现差异化创新：河北省推行“日日到账”的刚性结算周期；山东省滨州将结算周期从30个工作日压缩至“T+1”个工作日，通过智能审核和银医直联实现当日费用次日到账；河南省则赋予机构日结/隔日结或按周结的自主选择权。杭州3月25日启动首日即完成2126.5万元瞬时拨付，截至4月底累计结算9.01亿元，医保结算单据累计344.4万份，日均拨付金额达0.45亿元。资金到账周期从改革前的平均40天压缩至24小时。这些实践验证了即时结算对优化医疗生态的正向作用，显著提升了医疗机构的资金使用效率，缓解了垫资压力，增强了服务供给能力。
3.快速推广阶段（2025.7-12）：标准规范地向全国铺开
在快速推广阶段，各地积极借鉴试点地区的成功经验，结合本地实际进行优化调整，推动改革全面提速。截至2025年7月，改革已覆盖全国超过77%的统筹地区，初步形成三类可复制、可推广的核心模式：
一是逐笔申报拨付模式，聚焦高频次、短周期的即时响应。通过将传统的月度批量申报拨付升级为按日或按周结算，显著提升资金拨付频率，缩短医疗机构资金周转周期。河北、河南、山东等地通过系统自动对账、智能审核和银医直联，实现“日日到账”“T+1到账”等高效结算，大幅提升资金使用效率。
二是优化传统结算模式，强调时限压缩与智能审核并重。广西、陕西等地通过全面应用智能审核系统、简化申报流程，将原本30个工作日的月结算周期压缩至15日内甚至24小时内，实现“当月申报、当月结算”“出院即到账”，有效提升结算效率与服务体验。
三是按月预拨模式，实行预付与审核同步的动态管理。北京、上海等地依据基金预算和机构历史支出规模，按月预拨医保资金，缓解医疗机构垫资压力，同时同步开展费用审核与绩效考核，实现资金拨付与监管协同推进，保障基金安全高效运行。
2025年7月31日，《基本医保基金即时结算经办规程（试行）》（以下简称《规程》）正式发布，进一步统一了操作流程、技术标准和管理要求，标志着改革从试点探索迈入标准化、规范化推广新阶段。值得注意的是，《规程》明确了风险管控规则：所有即时结算资金都要严格进行会计核算；此外，医保信息平台会实时监测异常数据，对异常情况，医保局先约谈提醒，必要时调整、暂停拨款。还将即时结算纳入定点医药机构医疗保障服务协议管理范围，做好费用审核、结算清算、绩效考核等工作。这一系列举措不仅加快了全国落地进程，也为后续全面普及提供了系统化、可复制的制度模板和实践路径。
4.全面实施阶段（2026年）
巩固提升即时结算工作成果，2026年底前全部实现即时结算。国家医保局做好工作指导和调度，及时解决地方反映的问题，全面优化提升改革成效。
制度红利释放：惠及三方的医疗生态优化
医保基金即时结算改革的全面落地，正深刻重塑我国医疗健康生态，形成多方受益、协同发展的良性循环。这场改革不仅是一次结算方式的升级，更是一场触及医疗体系深层结构的系统性变革。
对医疗机构而言，最直接的成效是资金压力的显著缓解。过去，医院需长期垫付医保报销资金，回款周期动辄数月，严重影响现金流和运营效率。如今，河北“日日到账”、山东“T+1到账”、浙江“24小时到账”等模式，使资金周转从“以月计”变为“以日计”。这不仅极大减轻了财务负担，也让医院能更从容地安排药品采购、设备更新和人员激励，将更多精力聚焦于提升医疗质量与服务水平。
“医保基金关系到老百姓健康的生命线，也是医院收入的主要来源。在实施直接结算以前，医院垫付基金至少要两个月左右，每个月垫付资金大约5000万左右。这导致医院的资金链比较紧张，影响到设备的采购及学科建设的投入。现在患者出院当天就实施完成了医保结算，次日医保基金就自动拨付到医院的账户，医院有了资金的流水。医保资金快速的回笼，可以转化为医院发展的强劲动力。”合肥市人民医院院长姚登攀在接受采访时表示。
而对广大参保患者来说，就医体验实现了质的飞跃。“报销慢、跑腿多”的痛点正被逐步破解。在即时结算推动下，多地结合医保电子凭证、移动支付等技术，实现“码上结算”“出院即报”， 患者无需再垫付大额费用或长时间等待审核，特别是对一些重大疾病的病人意义比较重大，避免了很多因为经济的原因而放弃治疗的情况。这样就缓解了贫困人群的压力，低收入老百姓就不再因为垫付能力不足而放弃治疗。另外还让就医的流程更加简化，特别是异地就医更加便利，让异地工作者就医更加便捷，也减少又垫付资金又跑腿的困扰。
此外，在医保基金监管方面，改革实现了效率与安全的双重提升。借助AI智能审核、区块链存证、大数据分析等技术，构建起覆盖“事前预警、事中监控、事后追溯”的全流程风控体系。通过智能系统拦截不合理费用医保支付，既保障了基金安全，又避免了对正常医疗行为的干扰。这也意味着监管从“事后追查”转向“过程管控”，实现“既放得开，又管得住”。
值得关注的是，更深远的影响在于改革打通了“医、保、药”之间的资金堵点，激发了整个生态系统的活力：医疗机构运营更顺畅，药械企业回款周期缩短，创新动力增强；医保基金运行更高效透明，可持续性提升。当资金流与服务流同频共振，中国医疗体系正迈向高质量发展的新阶段。
未来，随着跨省结算全覆盖、支付方式改革深化和智能监管体系完善，即时结算将进一步释放改革红利，为构建更高质量、更可持续的医疗保障体系奠定坚实基础。
正如国家医保局所强调，这场改革不仅是技术工具的迭代，更是治理理念的跃迁——从“被动支付”转向“主动赋能”，从“单一结算”迈向“系统治理”。当每一笔医保资金都能精准、快速、安全地抵达服务终端，我们正在构建的，是一个更具温度、更有活力的“健康中国”新生态。这一变革不仅提升了医保服务的可及性与公平性，也推动了医疗机构从“以收入为中心”向“以健康结果为中心”转型。而随着数据要素的深度挖掘与跨部门协同机制的建立，医保即时结算还将赋能公共卫生预警、慢病管理、个性化健康服务等新场景，成为智慧医疗的重要基石。改革的持续推进，正让亿万群众在就医用药中感受到实实在在的便利与温暖，为实现全民健康覆盖注入强劲动能。
来源 | 中国医疗保险 七月
编辑 | 符媚茹 何作为
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